各種届出書や申請書の様式

2016年8月9日

 

<注意事項>
1.「各種申請書・届出書等のダウンロードサービス」は、北見市役所に提出する各種申請書や届出書等でインターネットにて書式を提供できるものを掲載しております。一部、紙質や複写式等の理由により、インターネットで書式を提供できないものもございます。それらの申請書等は、北見市役所介護福祉課で配布しております。

2.申請書等はPDF、Microsoft Excel 及びWordにて提供しております。ご利用になるためには、アドビシステムズ株式会社のAdobe Reader及びMicrosoft Officeが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方はhttps://get.adobe.com/jp/reader/よりダウンロード(無償)してご利用ください。

3.申請書等を印刷の際には、白色用紙(A4サイズ)をお使いください。また、感熱紙等はご遠慮ください。
4.提出された際、印字の不備や誤記入により、再度記入をお願いする場合がございます。念のため、提出時には必要書類及び印章をご持参ください。
5.ホームページからの申請等の手続きは行っておりません。手続きの際には恐れ入りますが、市役所までお越しください。
要介護認定に関する様式
 
介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書(231KBytes)
要介護(支援)認定を受けるときの手続きです。
 
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(225KBytes)
要介護(支援)認定を受けている方が要介護度の変更を行うときの手続きです。
 

居宅介護サービス計画作成依頼(変更)等届出書[XLS:49KB]

居宅・介護予防介護サービス費の給付を受けるために、居宅介護支援を受けることを、あらかじめ市に届け出る手続です。また、介護保険施設入所時や介護保険を利用している方が入院する際にも届出が必要となります。
 
要介護認定・要支援認定申請取り下げ書
介護保険要介護認定の申請を取り下げる際に提出してください。
 

新規申請調査用確認メモ[DOC:36KB]

 

更新/区分変更申請調査用確認メモ(55.5KBytes)

 

 

介護サービス計画作成等に係る要介護認定(要支援認定)審査資料 請求書(42.0KBytes)

 

介護サービス計画作成等に係る要介護認定(要支援認定)審査資料 請求書(72.7KBytes)

 

施設入所等に係る要介護認定(要支援認定)審査資料 請求書(66.6KBytes)

 

要介護認定に関する審査資料の写しの交付を受けるための手続きです。
 

 

要介護認定審査結果等請求書兼通知書(42.5KBytes)

 

要介護認定審査結果等請求書兼通知書(132KBytes)

 

要介護認定の審査結果等の情報を請求するための手続きです。
 
主治医⇔ケアマネ連絡票(様式1) PDF Excel
 
主治医⇔ケアマネ連絡票(様式2) PDF Excel
 
主治医⇔ケアマネ連絡票(様式3) PDF Excel
 
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介護(予防)サービス計画に関する様式
 
利用者基本情報 PDF Excel
 
基本チェックリスト PDF Excel
 
介護予防サービス支援計画表(A4) PDF Excel
 
介護予防サービス支援計画表記入例
 
介護予防サービス支援計画表(A3) PDF Excel
 
介護予防支援経過記録 PDF Excel
 
介護予防支援サービス評価表 PDF Excel
 
介護予防サービス利用票提供票 PDF Excel
 
介護予防プランに関する連絡票 PDF Excel
 
介護予防サービス給付管理連絡総括表  PDF Excel
 
介護予防サービス給付管理連絡表 PDF Excel
 
介護報酬審査結果報告書 PDF Excel
 
介護予防支援原案作成委託料請求書 PDF Excel
 
給付管理業務(自己作成扱い)依頼届出書 PDF(110KBytes) Word(34.5KBytes)
 
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介護予防ケアマネジメント(総合事業)に関する様式
 
【総】給付管理連絡総括表 PDF Excel
 
【総】給付管理連絡票 PDF Excel
 
【総】予防ケアマネジメント請求書 PDF Excel
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給付費の支給及び利用者負担額の減額に関する様式
 
社会福祉法人等・軽減法人利用者負担軽減対象確認申請書[PDF:77KB]
社会福祉法人等または軽減法人が提供している介護サービスを利用した際の自己負担額の減額を受けるための手続きです。
・・・詳細
 
介護保険 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(194KBytes)
同一世帯の要介護者及び要支援者が同じ月に介護サービスを受けた場合、自己負担額を合計して、一定の上限額を超えたときに払い戻しを受けるための手続きです。
・・・詳細
 
介護保険高額介護サービス費支給申請書(受領委任用)(194KBytes)
介護保険施設などに高額介護サービス費の受取りを委任するかわりに、利用者は自己負担額の上限額までを支払う制度を利用するときの手続きです。(利用する施設に確認する必要があります。)
 
高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給兼自己負担額証明書交付申請書  
世帯内の同じ医療保険の加入者の方が毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額の払い戻しを受けるための手続きです。
 
介護保険 利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置)(197KBytes)
介護保険制度が始まる前から特別養護老人ホームに入所している方(旧措置入所者)の利用料を所得状況等に応じ減額される制度を利用するための手続きです。
 
介護保険特定負担限度額認定申請書(旧措置)
上記の旧措置入所者で食費や居住費の減額を受けるための手続きです。
 

介護保険 負担限度額認定申請書[DOCX:41KB]

介護保険 負担限度額認定申請書[PDF:380KB]

介護保険施設や短期入所サービスでの食費や居住費の減額を受けるための手続きです。
・・・詳細
 
特定入所者介護(支援)サービス費 支給申請書(226KBytes)
上記の介護保険負担限度額認定を受けた方で、食費や居住費を減額される前の費用を支払ったときに払い戻しを受けるための手続きです。
 
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
手すりの取り付けや段差解消などの住宅改修を行ったときに、保険給付を受けるための手続きです。
 
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)
住宅改修費の保険給付の受取りを工事を行う業者に委任するかわりに、利用者は保険適用後の自己負担額(1割)のみを支払う制度を利用するときの手続きです。(実施する業者に確認する必要があります。)
 
住宅改修が必要な理由書
住宅改修が必要な理由をケアマネジャーや福祉住環境コーディネーター(2級以上)などが記入するための書式です。
 
住宅改修の承諾届出書
住宅改修を行う住宅が、借家等で他人所有のため、所有者の許可が必要なときに承諾を得ていただくための書式です。
 
住宅改修内訳書(A様式)
 
住宅改修内訳書(B様式)
 
住宅改修着工前写真添付書
 
住宅改修完了後写真添付書
 
住宅改修工事完了届
 
住宅改修費支給取り下げ申出書
 
福祉用具購入費支給申請書
腰掛け便座や入浴用いすなどの福祉用具を購入したときに、保険給付を受けるための手続きです。
 
福祉用具購入費支給申請書(受領委任用)
福祉用具購入費の保険給付の受取りを販売業者に委任するかわりに、利用者は保険適用後の自己負担額(1割)のみを支払う制度を利用するときの手続きです。(販売業者に確認する必要があります。)
 
福祉用具購入が必要な理由書
福祉用具の購入が必要な理由をケアマネジャーや販売店の相談員などが記入するための書式です。
 
軽度者に対する福祉用具貸与のための確認申請書
 
介護給付費過誤申立依頼書
 
介護給付費過誤申立依頼内訳書
 
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地域密着型サービス事業者に関する様式など
 
地域密着型サービス事業所の指定申請・更新について
 
地域密着型サービス事業における変更届について
 
自己点検シートについて(地域密着型サービス)
 

平成29年度 介護給付費算定に係る体制等に関する届出

 

介護職員処遇改善加算について

 

通所介護事業所における夜間宿泊サービスについて

 

 現況報告書(地域密着型サービス) 

 

地域密着型サービス事業所における運営推進会議を活用した外部評価の実施等について

 

防火管理における自己点検表(地域密着型サービス)

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介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式
 
介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者の指定申請等について
 
介護職員処遇改善加算について
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各種証明書・届出書等に関する様式
 
介護保険被保険者証等再交付申請書
 
受給資格証明書交付申請書
転出するときなどに、北見市で要介護認定を受けていたことを証明する必要があるときに申請する手続きです。転入・転出の手続きをそれぞれの窓口で行ったときには不要ですが、住民基本台帳ネットワークシステムを利用して手続きを行った際には、転入先の市区町村が元の市区町村に対して申請します。
 
  【H28.4.1改正】北見市介護保険事業に係る事故等の報告に関する取扱要領 [PDF:282KB] 
 
事故報告書

pdf:186KB

Word:41KB
 
事例経過報告書 pdf:106KB Word:35KB
 
介護保険短期入所累積利用日数報告書  pdf xls
 
主治医意見書作成料請求書 PDF(99.6KBytes) Word(33.5KBytes)
 
認定調査委託料請求書 PDF(98.0KBytes) Word(32.5KBytes)
 
住宅改修理由書作成料請求書 PDF(102KBytes) Word(31.5KBytes)
 
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北見市高齢者福祉サービスの申請に関する様式
 

高齢者福祉サービスパンフレット(317KBytes)

北見市高齢者福祉サービス事業一覧(187KBytes)

 

 北見市要援護高齢者福祉サービス事業等利用申請書

 ※両面印刷でお願いします。

PDF Word
介護保険の要介護認定で「非該当」になった方や要介護認定を受けていないひとり暮らし高齢者の方で北見市で行っている高齢者福祉サービスをご利用になるときの手続きです
 

高齢者調査票1及び確認項目

※両面印刷でお願いします。

PDF WORD
 

高齢者調査票2及び3

※両面印刷でお願いします。

PDF   Word
 

高齢者生活状況調査

PDF Excel
 

要援護高齢者福祉サービス計画書

PDF Word
 

食の自立アセスメント表

※両面印刷でお願いします。

PDF Excel
 

食の自立利用調整表

PDF Excel
 

食の自立登録事業者一覧

北見自治区 端野・留辺蘂・常呂自治区
 
健康診断書(施設入浴サービス用) PDF
 
承諾書・電話回線確認表(緊急通報システム用) PDF
 
緊急通報システム希望業者確認表

PDF

     
 緊急通報装置をご利用の皆様へ PDF
 
徘徊高齢者位置検索サービス資料 H28.3.1現在
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お問い合わせ

介護福祉課
電話:0157-25-1144