申請様式(国民健康保険・医療助成)

2016年8月1日

国民健康保険申請様式

 

         

No 名称  ファイル  サイズ
健康保険資格(取得・喪失)証明書 PDF  A4
出産育児一時金支給申請書  PDF A4
葬祭費支給申請書  PDF A4
国民健康保険療養費支給申請書   PDF A4
国民健康保険移送費支給申請書  PDF A4
国民健康保険特定疾病認定申請書  PDF A4
国民健康保険高額療養費支給申請書(70歳未満)  PDF A4
国民健康保険高額療養費支給申請書(70歳以上)  PDF A4
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳未満)  PDF A4
10 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳以上)  PDF A4
11 国民健康保険食事療養費標準負担額差額支給申請書  PDF A4
12 国民健康保険被保険者証・高齢受給者証交付申請書  PDF A4
13 第三者行為による傷病届(交通事故)  PDF A4
14 第三者行為による傷病届(傷害)  PDF A4
15 第三者行為 事故発生状況報告書  PDF A4
16 第三者行為 念書  PDF A4
17 第三者行為 個人情報の第三者提供に関する同意書  PDF A4

         

医療助成申請様式

 

         

No 名称  ファイル  サイズ
子ども医療費受給資格者登録申請書  PDF A4
子ども医療費助成金支給申請書  PDF A4
子ども医療費月額限度額支給申請書  PDF A4
子ども医療費受給資格変更届  PDF A4
子ども医療費再交付申請書  PDF A4
子ども医療費受給資格者喪失届  PDF A4
重度心身障害者医療費受給者証交付申請書  PDF A4
重度心身障害者医療費支給申請書  PDF A4
重度心身障害者医療費月額限度額支給申請書  PDF A4
10 重度心身障害者受給者変更届  PDF A4
11 重度心身障害者医療費受給者証再交付申請書  PDF A4
12 重度心身障害者医療費受給者喪失届  PDF A4
13 ひとり親家庭等医療費受給者証交付申請書 PDF A4
14 ひとり親家庭等医療費支給申請書 PDF A4
15 ひとり親家庭等医療費月額限度額支給申請書 PDF A4
16 ひとり親家庭等医療費受給資格変更届 PDF A4
17 ひとり親家庭等医療費受給者証再交付申請書 PDF A4
18 ひとり親家庭等医療費受給資格喪失届 PDF A4
19 同意書(医療助成) PDF A4
20 委任状(医療助成) PDF A4
21 養育医療給付申請書 PDF A4
22 養育医療意見書 PDF A4
23 世帯調書 PDF A4

 

お問い合わせ

国保医療課
電話:0157-25-1130