地域密着型サービス事業に関する変更届について

2016年5月11日

変更届について(地域密着型サービス)

届出内容に変更があった場合には、変更のあった日から10日以内に変更届出書を提出してください。

ただし、地域密着型介護サービス費の請求に関する事項の届出期限は下記のとおりです。

 

 ・ 加算等の対象となる月の前月15日以前 : 定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、

                             認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護

 ・ 加算等の対象となる月の初日       : 認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、

                             地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

 

変更届に必要な書類については下記「変更届出必要書類一覧」よりご確認ください。

 

   変更届出必要書類一覧[PDF:142KB]

様式

共通様式  

届出の種類 様式
変更届出書 (様式第2号)変更届出書.pdf(360KBytes) (様式第2号) 変更届出書.doc(42.9KBytes)
廃止・休止・再開届出書 (様式第3号) 廃止・休止・再開届出書.pdf(70.1KBytes) (様式第3号) 廃止・休止・再開届出書.doc(34.0KBytes)
指定辞退届出書 (様式第4号) 指定辞退届出書.pdf(58.0KBytes) (様式第4号) 指定辞退届出書.doc(35.0KBytes)

 
 

付表

サービスの種類 様式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (付表7-1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護.pdf(81.2KBytes) (付表7-1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護.xls(44.5KBytes)
地域密着型通所介護 (付表9)地域密着型通所介護[PDF:111KB] (付表9)地域密着型通所介護[DOC:53KB]
(介護予防)認知症対応型通所介護 (付表2)認知症対応型通所介護[PDF:98KB] (付表2)認知症対応型通所介護[DOC:51KB]
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 (付表3)小規模多機能型居宅介護[PDF:117KB] (付表3)小規模多機能型居宅介護[DOC:65KB]

(介護予防)認知症対応型共同生活所宅介護

(付表4) 認知症対応型共同生活介護.pdf(136KBytes) (付表4) 認知症対応型共同生活介護.doc(57.0KBytes)
地域密着型特定施設入居者生活介護 (付表5)特定施設入居者生活介護[PDF:114KB] (付表5)特定施設入居者生活介護[DOC:59KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (付表6)介護老人福祉施設入所者生活介護.pdf(263KBytes) (付表6)介護老人福祉施設入所者生活介護.doc(74.5KBytes)
複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護) (付表8-1)看護小規模多機能型居宅介護[PDF:122KB] (付表8-1)看護小規模多機能型居宅介護[DOC:73KB]

 

勤務体制及び勤務形態一覧

サービスの種類 様式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 参考様式1-2[PDF:73KB] 参考様式1-2[XLS:37KB]
地域密着型通所介護 参考様式1-1[PDF:93KB] 参考様式1-1[XLS:48KB]
(介護予防)認知症対応型通所介護 参考様式1-1[PDF:93KB] 参考様式1-1[XLS:48KB]
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 参考様式1-3[PDF:92KB] 参考様式1-3[XLS:41KB]
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 参考様式1-3[PDF:92KB] 参考様式1-3[XLS:41KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護 参考様式1-3[PDF:92KB] 参考様式1-3[XLS:41KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 参考様式1-2[PDF:73KB] 参考様式1-2[XLS:37KB]
複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護) 参考様式1-3[PDF:92KB]
参考様式1-4[PDF:94KB]
参考様式1-3[XLS:41KB]
参考様式1-4[XLS:37KB]

 

添付資料(参考様式)

添付資料 参考様式
代表者の経歴書 参考様式2-1.pdf(74.7KBytes) 参考様式2-1.doc(40.0KBytes)
管理者の経歴書 参考様式2-2.pdf(80.6KBytes) 参考様式2-2.doc(40.5KBytes)
計画作成担当者の経歴書 参考様式2-3.pdf(76.4KBytes) 参考様式2-3.doc(38.5KBytes)
事業所の平面図 参考様式3.pdf(53.9KBytes) 参考様式3.xls(32.5KBytes)
居室面積等一覧表 参考様式4.pdf(11.7KBytes) 参考様式4.xls(21.5KBytes)
設備・備品等に係る一覧表 参考様式5.pdf(7.2KBytes) 参考様式5.doc(26.0KBytes)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式7.pdf(6.87KBytes) 参考様式7.doc(25.5KBytes)
サービス提供実施単位一覧表 参考様式8.pdf(83.9KBytes) 参考様式8.doc(35.0KBytes)
誓約書及び役員・管理者名簿(介護のみ) 参考様式9-1(予防なし)[PDF:172KB] 参考様式9-1(予防なし)[DOC:55KB]
誓約書及び役員・管理者名簿(予防介護含む) 参考様式9-2(予防あり)[PDF:171KB] 参考様式9-2(予防あり)[DOC:66KB]
介護支援専門員一覧表 参考様式10.pdf(131KBytes) 参考様式10.doc(62.5KBytes)
運営推進会議の構成員 参考様式11-1.pdf(47.7KBytes) 参考様式11-1.doc(32.0KBytes)
介護・医療連携推進会議の構成員 参考様式11-2.pdf(50.8KBytes) 参考様式11-2.doc(32.5KBytes)

 

お問い合わせ

介護福祉課
指導係
電話:0157-25-1144