介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請等について

2017年2月17日

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請等について

 

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請に関する要綱及び様式等を下記のとおり定めましたので掲載します。

指定申請を行う場合は、必ず要綱等の関係書類をご確認ください。

 

要綱について

北見市介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者の指定等に関する要綱[PDF:135KB]

北見市訪問介護相当サービス及び通所介護相当サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱[PDF:318KB]

 

指定申請について

 
介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請については事前に必ずご相談ください。

申請に必要な書類については下記「介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請に係る提出書類一覧」よりご確認ください。

介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請に係る必要書類一覧[PDF:80KB]

介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請に係る添付書類作成の留意事項[PDF:181KB]

指定更新について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定更新にかかる手続き及び提出書類については以下のようになっています。

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定更新申請の手続きについて[PDF:118KB]

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定更新申請に係る必要書類一覧[PDF:80KB]


また、申請に際しては、各種様式を下記よりダウンロードしてください。

なお、添付書類作成については、指定申請の「介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請に係る添付書類作成の留意事項」を確認してください。

変更届について

届出内容に変更があった場合には、変更のあった日から10日以内に変更届出書を提出してください。

変更届に必要な書類については、下記の「変更届必要書類一覧(総合事業)」をご確認ください。

  変更届出必要書類一覧(総合事業)[PDF:107KB]

なお、総合事業費の請求に関する事項の届出は、前月15日以前に事業費算定に関する体制等に関する届出書等を提出してください。

 

共通様式              

必要書類 様式
(様式第1号)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 指定申請書(様式第1号)[PDF:109KB] 指定申請書(様式第1号)[DOC:53KB]
(様式第2号)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書 指定更新申請書(様式第2号)[PDF:119KB] 指定更新申請書(様式第2号)[DOC:52KB]
(別紙1-1)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請に係る提出書類一覧 別紙1-1[PDF:69KB] 別紙1-1[XLS:33KB]
(別紙1-2)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定更新更新に係る提出書類一覧 別紙1-2[PDF:67KB] 別紙1-2[XLS:33KB]
(様式第3号)変更届出書(介護予防・日常生活支援総合事業) 変更届出書(様式第3号)[PDF:115KB] 変更届出書(様式第3号)[DOC:42KB]
(様式第4号)廃止・休止・再開届出書 廃止・休止・再開届出書(様式第4号)[PDF:92KB] 廃止・休止・再開届出書(様式第4号)[DOC:34KB]

 

付表

サービスの種類 様式
訪問介護相当サービス 付表1[PDF:100KB] 付表1[DOC:53KB]
通所介護相当サービス 付表2[PDF:110KB] 付表2[DOC:55KB]


参考様式

必要書類 様式
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(訪問介護相当サービス)
(参考様式1-1)従業者の勤務体制一覧(訪問介護相当サービス)[PDF:101KB] (参考様式1-1)従業者の勤務体制一覧(訪問介護相当サービス)[XLS:49KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(通所介護相当サービス)
(参考様式1-2)従業者の勤務体制一覧(通所介護相当サービス)[PDF:93KB] (参考様式1-2)従業員の勤務体制一覧(通所介護相当サービス)[XLS:48KB]
管理者の経歴書 参考様式2-1[PDF:80KB] 参考様式2-1[DOC:41KB]
サービス提供責任者の経歴書 参考様式2-2[PDF:77KB] 参考様式2-2[DOC:41KB]
事業所の平面図 参考様式3[PDF:53KB] 参考様式3[XLS:34KB]
設備・備品等に係る一覧表 参考様式4[PDF:77KB] 参考様式4[DOC:29KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5[PDF:64KB] 参考様式5[DOC:28KB]
サービス提供実施単位一覧表 参考様式6[PDF:83KB] 参考様式6[DOC:36KB]
誓約書 参考様式7[PDF:166KB] 参考様式7[DOC:72KB]
雇用確約証明書 参考様式8-1[PDF:62KB] 参考様式8-1[XLS:35KB]
雇用証明書 参考様式8-2[PDF:67KB] 参考様式8-2[XLS:36KB]

 

事業費算定に係る届出関係

サービスの種類 様式
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 体制届[PDF:58KB] 体制届[XLS:44KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 new! 体制等状況一覧[PDF:69KB] 体制等状況一覧[XLS:40KB]
事業費の割引に係る割引率の設定 別紙20[PDF:52KB] 別紙20[XLS:32KB]
サービス提供責任者の体制の減算に係る届出書 別紙21[PDF:53KB] 別紙21[XLS:37KB]
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙22[PDF:91KB] 別紙22[XLS:49KB]


問い合わせ先

北見市 保健福祉部 介護福祉課指導係
電話:0157-25-1144
E-Mail:kaigo@city.kitami.lg.jp