障がい福祉課申請様式等(障がい福祉サービス・通所支援事業者向け)

2019年10月1日

障がい福祉サービス・通所支援事業者向け

※注意事項※
○「障がい福祉課申請様式等」は、北見市に提出する各種申請書様式等で、インターネットにて提供できる様式等を掲載しております。一部、紙質や複写式等の理由により、インターネットで提供できない様式等もありますのでご了承願います。 それらの様式等は北見市障がい福祉課で配布しております。
○様式等はPDF、Excel、Wordにて提供しております。ご利用になるためには、アドビシステムズ株式会社のAdobe Reader及びMicrosoft Officeが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方はhttp://get.adobe.com/jp/reader/よりダウンロード(無償)してご利用願います。
○様式等を印刷の際には、白紙用紙をお使いください。感熱紙等はご遠慮ください。
○提出された際、印字の不備や誤記入により、再度記入をお願いする場合がありますので、念のため提出時には必要書類及び印鑑をご持参ください。
○ホームページからの申請等の手続きは行っておりません。

介護給付費等・通所支援

NO. 名称 PDF Word Excel 更新日 郵送 係名
契約内容(障害福祉サービス受給者証記載事項報告書)(様式26号)   令和元年5月7日 支援係
契約内容(通所受給者証記載事項)報告書(様式第15号)   令和元年5月7日 支援係
家賃証明書   令和元年5月7日

支援係

 

計画相談支援・障害児相談支援

NO. 名称 PDF Word Excel 更新日 郵送 係名
計画様式 18歳以上     平成28年2月1日 相談係
計画様式 18歳未満     令和元年8月6日 相談係
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費申請書兼計画相談支援・障害児相談依頼(変更)届出書  

令和元年5月7日

相談係
(計画相談)契約内容報告書   令和元年5月7日 相談係

障害支援区分認定審査等資料請求書   令和元年5月7日 相談係

請求関係

NO. 名称 PDF Word Excel 更新日 郵送 係名
過誤申立書   令和元年5月7日 支援係
サービス提供実績記録票     令和元年10月1日 支援係
サービス提供実績記録票(記載例)     令和元年10月1日 支援係

お問い合わせ

障がい福祉課
電話:0157-25-1136
ファクシミリ:0157-26-6323