居宅介護支援事業者の指定申請等について

2018年4月4日

居宅介護支援事業者の指定申請等について

 

居宅介護支援事業者の指定申請に関する要綱及び様式等を下記のとおり定めましたので掲載します。

指定申請を行う場合は、必ず要綱等の関係書類をご確認ください。

 

条例について

北見市指定居宅介護支援事業者の指定に関する基準を定める条例[PDF:44KB]

北見市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例[PDF:258KB]

 

指定(更新)申請について

 
居宅介護支援事業所の新規指定申請については事前に必ずご相談ください。

申請に必要な書類については下記「指定居宅介護支援事業者の指定(更新)申請に係る提出書類一覧」よりご確認ください。

指定居宅介護支援事業者の指定(更新)申請に係る提出書類一覧[PDF:73KB]

指定居宅介護支援事業者の指定(更新)申請の手続きについて[PDF:112KB]

指定居宅介護支援事業の指定(更新)申請に係る添付書類作成の留意事項[PDF:159KB]

 

また、申請に際しては、各種様式を下記よりダウンロードしてください。

なお、添付書類作成については、指定(更新)申請の「指定居宅介護支援事業の指定(更新)申請に係る添付書類作成の留意事項について」を確認してください。

 

変更届について

届出内容に変更があった場合には、変更のあった日から10日以内に変更届出書を提出してください。

変更届に必要な書類については、下記の「変更届必要書類一覧(居宅介護支援)」をご確認ください。

  変更届出必要書類一覧(居宅介護支援)[PDF:102KB]

なお、介護給付費の請求に関する事項の届出は、前月15日以前に介護給付費算定に関する体制等に関する届出書等を提出してください。

 

共通様式              

必要書類 様式
(様式第1号)指定居宅介護支援事業者指定(更新)申請書 指定(更新)申請書(様式第1号)[PDF:89KB] 指定(更新)申請書(様式第1号)[DOC:40KB]
(別紙1)指定居宅介護支援事業者の指定(更新)申請に係る提出書類一覧 別紙1[PDF:65KB] 別紙1[XLS:33KB]
(様式第2号)変更届出書(居宅介護支援事業) 変更届出書(様式第2号)[PDF:112KB] 変更届出書(様式第2号)[DOC:43KB]
(様式第3号)廃止・休止・再開届出書 廃止・休止・再開届出書(様式第3号)[PDF:95KB] 廃止・休止・再開届出書(様式第3号)[DOC:34KB]

 

付表

  様式
居宅介護支援 付表[PDF:86KB] 付表[DOC:42KB]


参考様式

必要書類 様式
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(居宅介護支援)
参考様式1[PDF:84KB] 参考様式1[XLS:42KB]
管理者の経歴書 参考様式2[PDF:82KB] 参考様式2[DOC:40KB]
事業所の平面図 参考様式3[PDF:56KB] 参考様式3[XLS:33KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4[PDF:66KB] 参考様式4[DOC:28KB]
誓約書 参考様式5[PDF:166KB] 参考様式5[DOC:56KB]
介護支援専門員一覧表 参考様式6[PDF:88KB] 参考様式6[DOC:58KB]
雇用確約証明書 参考様式7-1[PDF:65KB] 参考様式7-1[XLS:34KB]
雇用証明書 参考様式7-2[PDF:70KB] 参考様式7-2[XLS:35KB]

 

介護給付費算定に係る届出関係

サービスの種類 様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制届[PDF:70KB] 体制届[XLS:67KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 体制等状況一覧[PDF:552KB] 体制等状況一覧[XLS:580KB]
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 別紙10-2[PDF:58KB] 別紙10-2[XLS:66KB]


問い合わせ先

北見市 保健福祉部 介護福祉課指導係
電話:0157-25-1144
E-Mail:kaigo@city.kitami.lg.jp