地域密着型サービス事業者の指定申請・更新について

2016年5月10日

地域密着型サービス事業所の指定申請及び指定更新申請について

 

指定申請について

 
地域密着型サービスの指定申請については事前に必ずご相談ください。

申請に必要な書類については下記「地域密着型サービス指定申請に係る提出書類一覧」よりご確認ください。

地域密着型サービスの指定申請に係る提出書類一覧[PDF:117KB]

地域密着型サービスの指定申請に係る添付書類作成の留意事項について[PDF:279KB]

指定更新について

地域密着型サービスの指定更新にかかる手続き及び提出書類については以下のようになっています。

地域密着型サービス事業者の指定更新申請の手続きについて[PDF:109KB]

地域密着型サービス指定更新申請に係る提出書類一覧[PDF:114KB]


また、各種様式につきましては下記よりダウンロードしてください。

なお、添付書類作成については、指定申請の「地域密着型サービスの指定申請に係る添付書類作成の留意事項について」を確認してください。

共通様式


 

必要書類 様式
(様式第1号)指定(更新)申請書 指定(更新)申請書(第1号様式)[PDF:111KB] 指定(更新)申請書(第1号様式)[DOC:66KB]

(別紙1-1)地域密着型サービスの指定に係る提出書類一覧

 

(別紙1-2)地域密着型サービスの指定更新に係る提出書類一覧

別紙1-1[PDF:102KB]

別紙1-2[PDF:99KB]

別紙1-1[XLS:43KB]

別紙1-2[XLS:43KB]

(別紙3-2)介護給付費算定に体制等に関する届出書 別紙3-2[PDF:67KB] 別紙3-2[XLS:51KB]
(別紙1-3)介護給付費に係る体制等状況一覧表 別紙1‐3[PDF:272KB] 別紙1‐3[XLS:101KB]
(様式第2号)変更届出書 (別記様式第2号)変更届出書[PDF:81KB] (別記様式第2号)変更届出書[DOC:44KB]

 

付表

サービスの種類 様式

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表7-1[PDF:57KB] 付表7-1[XLS:46KB]
地域密着型通所介護 付表9[PDF:111KB] 付表9[DOC:53KB]
(介護予防)認知症対応型通所介護 付表2[PDF:98KB] 付表2[DOC:51KB]
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 付表3[PDF:117KB] 付表3[DOC:65KB]
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 付表4[PDF:104KB] 付表4[DOC:58KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護 付表5[PDF:114KB] 付表5[DOC:59KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 付表6[PDF:167KB] 付表6[DOC:75KB]
複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護) 付表8-1[PDF:122KB] 付表8-1[DOC:73KB]


参考様式

必要書類 様式
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護)
(参考様式1-1)従業者の勤務体制一覧(地域密着型デイ、認知症デイ)[PDF:93KB] (参考様式1-1)従業者の勤務体制一覧(地域密着型デイ、認知症デイ)[XLS:48KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、特養)
(参考様式1-2)従業者の勤務体制一覧(定期巡回、特養)[PDF:73KB] (参考様式1-2)従業者の勤務体制一覧(定期巡回、特養)[XLS:37KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(GH、小規模多機能、特定施設、看護小規模多機能)
(参考様式1-3) 従業者の勤務体制一覧(GH、小規模、特定、看護小規模)[PDF:92KB] (参考様式1-3) 従業者の勤務体制一覧(GH、小規模、特定、看護小規模)[XLS:42KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(看護小規模・看護職員用) (参考様式1-4) 従業者の勤務体制一覧(看護小規模 看護職員)[PDF:94KB] (参考様式1-4) 従業者の勤務体制一覧(看護小規模 看護職員)[XLS:38KB]
代表者の経歴書 参考様式2-1[PDF:75KB] 参考様式2-1[DOC:41KB]
管理者の経歴書 参考様式2-2[PDF:81KB] 参考様式2-2[DOC:41KB]
計画作成担当者の経歴書 参考様式2-3[PDF:76KB] 参考様式2-3[DOC:39KB]
事業所の平面図 参考様式3[PDF:54KB] 参考様式3[XLS:34KB]
居室面積等一覧表 参考様式4[PDF:68KB] 参考様式4[XLS:33KB]
設備・備品等に係る一覧表 参考様式5[PDF:78KB] 参考様式5[DOC:27KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式7[PDF:65KB] 参考様式7[DOC:26KB]
サービス提供実施単位一覧表 参考様式8[PDF:84KB] 参考様式8[DOC:36KB]
誓約書(介護のみ) 参考様式9-1[PDF:165KB] 参考様式9-1[DOC:56KB]
誓約書(予防含む) 参考様式9-2[PDF:166KB] 参考様式9-2[DOC:66KB]
介護支援専門員一覧表 参考様式10[PDF:86KB] 参考様式10[DOC:63KB]
運営推進会議の構成員 参考様式11-1[PDF:48KB] 参考様式11-1[DOC:34KB]
介護・医療連携推進会議の構成員 参考様式11-2[PDF:51KB] 参考様式11-2[DOC:33KB]
雇用確約証明書 参考様式12-1[PDF:62KB] 参考様式12-1[XLS:35KB]
雇用証明書 参考様式12-2[PDF:67KB] 参考様式12-2[XLS:35KB]


問い合わせ先

北見市 保健福祉部 介護福祉課指導係
電話:0157-25-1144
E-Mail:kaigo@city.kitami.lg.jp