ひと・まち・自然きらめくオホーツク中核都市

居宅・予防介護サービス費給付を受けるために、居宅介護支援の開始（変更等）を、市に提出するための様式です。介護保険施設の入所や病院等への入院する際にも届出が必要となります。

短期入所生活（療養）介護サービスを認定有効期間の半数を超えて利用する見込みがあることを、市に提出するための様式です。

要介護認定（要支援認定）に係る審査資料の写しを請求する様式です。

「介護サービスの計画作成・地域ケア会議・認知症加算」のいずれかで請求するための様式です。
居宅介護支援の開始や、施設に入所されていること等を確認いたします。
北見市が被保険者：居宅介護サービス計画作成依頼（変更）等届出書の提出が必要です。
北見市以外が被保険者：事業所名が印字された介護保険被保険者証の写し等の添付が必要です。

上記の介護サービス計画作成等以外の理由（施設へ入所申込み等）で請求するための様式です。
※請求内容によっては照会が必要なため、交付までに日数がかかる場合があります。あらかじめご了承ください。

要介護（要支援）認定審査結果の情報を照会するための様式です。
請求書に下記の照会項目を記入し、お渡しします。審査資料は交付されません。
＜照会項目＞認定日・認定結果・有効期間