ひと・まち・自然きらめくオホーツク中核都市

介護認定に係る主治医意見書の作成や認定調査の委託についてを請求するための様式です。
請求要件が満たされていれば、任意の様式で請求いただいても構いません。また、従来の請求書と押印省略の請求書では、記入事項が異なります。ご確認の上、提出していただきますようお願いいたします。内容に不備があった場合、再提出を依頼させていただきます。あらかじめご了承ください。

請求書の押印省略については、下記ページをご覧ください。
ご覧いただいた上でご不明な点等ございましたら、ページ下段のお問い合わせ先までご連絡ください。