【介護保険事業所の方向け】介護保険受領委任払い用の各種様式

このページでは、高額介護サービス費、住宅改修費、福祉用具購入費にかかる受領委任払用(代理受領)の様式を掲載します。利用者の方に直接支給する場合は、このページに掲載している様式は使用しませんのでご注意ください。

また、初めて受領委任(代理受領)を行う場合、北見市へ各種代理受領申出書の提出が必要となりますので、ご注意ください。すでに提出をいただいている場合は、毎回提出していただく必要はありませんが、事業所名称の変更や事業所番号、口座情報等が変更になった際は、賦課・給付係まで、再度ご提出をお願いします。


高額介護サービス費支給(受領委任用)の各種様式


住宅改修費および福祉用具購入費にかかる代理受領申出書

住宅改修費支給申請(受領委任用)の様式

住宅改修費支給申請書(受領委任用)以外は、共通様式です。

見積書や工事内訳書、写真添付様式は必要事項等が確認できれば、別様式でも構いません。

住宅改修費支給申請時、下記の書類のほかに工事を行う場所等が記載された「図面」も必要となります。図面については、手描きでも構いませんが、工事内容が確認できるように作成をお願いいたします。


福祉用具購入費支給申請(受領委任用)の様式

書類提出先・お問い合わせ
介護福祉課 賦課・給付係
〒090-8501
住所:北見市大通西3丁目1番地1 北見市役所1階
電話:0157-25-1144
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