ひと・まち・自然きらめくオホーツク中核都市

介護報酬請求事務における過誤申立依頼書を掲載します。この様式は北見市への提出用となっていますので、他市区町村が保険者の方の場合、この様式を使用できない可能性がありますので、各保険者へ直接ご確認ください。

介護給付費過誤申立依頼書については、国保連合会への送付などの処理の関係上、毎月5日（土・日、祝日の場合は前開庁日）までに、賦課・給付係へご提出ください。
再請求がある場合については、過誤処理が正しく処理された旨の連絡が国保連合会より来ますので、それから行ってください。
国保連合会より、請求が「返戻」となったものについては、過誤申立を行っていただく必要はありません。

介護給付費過誤申立依頼書および過誤申立依頼内訳表（別紙）

下記からダウンロードしてご提出をお願いします。件数が多い場合などは、賦課・給付係までお問い合わせください。

また、上記の過誤申立依頼書のほかに「取り下げを行う提供年月分の給付費明細書の写し」と「再請求を行う提供年月分の給付費明細書の写し」を添付してください。

同月過誤とは、過誤処理を行う件数および取り下げ額が膨大となった場合に行う特殊な処理となります。同月過誤は事業所の判断で行うことができず、各市区町村や国保連合会等と協議が必要となりますので、必ず事前に賦課・給付係までご相談ください。