国民健康保険の第三者行為に関する届出様式

国保の保険証を用いて第三者行為による治療を受けた場合に届け出をいただく書類です。


交通事故発生時の事故状況について報告いただく書類です。
別途、交通事故証明書を提出いただく必要があります。


北見市が代位取得した損害賠償請求権の行使にあたり、個人情報の第三者提供に関して同意いただくための書類です。


加害者が自賠責保険等に未加入の際の交通事故による受傷や、交通事故以外の第三者行為による受傷で、加害者に直接保険給付費を求償する場合に加害者側において届け出をいただく書類です。

お問い合わせ先・提出先
国保医療課管理係
電話:0157-25-1130
メール:kokuho@city.kitami.lg.jp
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