国民健康保険の第三者行為に関する届出様式

国保の保険証を用いて第三者行為(交通事故)による治療を受けた場合に届け出をいただく書類です。


国保の保険証を用いて第三者行為(傷害)による治療を受けた場合に届け出をいただく書類です。


交通事故発生時の事故状況について報告いただく書類です。
別途、交通事故証明書を提出いただく必要があります。


北見市が代位取得した損害賠償請求権の行使にあたり、個人情報の第三者提供に関して同意いただくための書類です。

お問い合わせ先・提出先
国保医療課管理係
電話:0157-25-1130
メール:kokuho@city.kitami.lg.jp
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