国民健康保険の給付に関する申請様式

国民健康保険限度額適用認定証等の交付の手続きに必要な書類です。
本証の交付を受け、医療機関等の窓口に保険証と一緒に提出することで窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。


医療機関等で窓口で支払った同じ月内の一部負担金の額が、定められた「自己負担限度額」を超えた場合の高額療養費支給申請の手続きに必要な書類です。


コルセットやギプスなどの補装具の費用を医療機関に支払ったときや、やむを得ないと認められる場合で、保険証を持たずに医療機関等を受診した場合に、自己負担額と保険適用分との差額を払い戻しする際に必要な申請書です。


入院中の食事代にかかる費用のうち、被保険者が負担する「標準負担額」について、やむを得ず減額認定証の提出ができなかった場合や入院日数が長期該当になった場合に、差額分の払い戻しをする際に必要な申請書です。


人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全、血友病、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の場合に、自己負担限度額の区分を証明する「特定疾病療養受療証」の交付の手続きに必要な申請書です。


被保険者が移動の困難な重病で、緊急にやむを得ず医師の指示により転院などの移送に費用がかかった時に、その費用を請求する手続きに必要な書類です。


新型コロナウイルス感染症に感染若しくは発熱等の症状により感染が疑われたため、仕事をお休みし給与等の支払いを受けていない方が傷病手当金の支給申請を行う際に必要な書類です。
※お休みの期間中、医療機関を受診している場合は支給申請書1~3をご利用ください。
医療機関を受診していない場合は支給申請書1~4をご利用ください。


国民健康保険の被保険者が妊娠4か月を超える(85日以上)出産(出生、死産を問わず)をしたときに支給される出産育児一時金の申請に必要となる書類です。
※この申請書の提出先は国保料係です。


国保の被保険者が死亡したときは、葬儀を行った方に葬祭費として3万円を支給申請に必要な書類です。
※この申請書の提出先は国保料係です。

お問い合わせ先・提出先
国保医療課管理係
電話:0157-25-1130
メール:kokuho@city.kitami.lg.jp
よくある質問のページへ

くらし

戸籍・住民票・印鑑登録

年金

国保・後期高齢者医療

水道・下水道

環境

動物

ゴミ・リサイクル

公営住宅

子育て

消費生活

男女共同参画

交通安全

市民活動・市民協働

霊園・墓地

選挙

公園

広報

マイナンバー